[별지 제1호서식]
마을단위 문화거점 사업 지원신청서
신청자	성 명
	주 소		(□ - ) 경기도 고양시
	연 락 처						E-mail
신청사업	단 계		□ 1단계 □ 2단계
	문화거점 지역(주소)
	구 분		□ 공연 □ 기타( ) □ 전시 □ 인문학강의
	사 업 명
	사업목적
	사업기간		2020. . . ~ 2020. . .
	사업비 (단위:천원)		총 사업비 (A+B)	보조금 (A)		자 체 부담액 (B)		시 비 보조율 (%)
2020년 마을단위 문화거점 공모 사업 지원서를 첨부서류와 같이 제출합니다.
2020년 월 일
지원자명:									(인/사인)
재) 고양문화재단			대표이사 귀하
첨부서류		1. 문화기획자 이력서 1부. 2. 사업계획서 1부. 3. 개인정보 수집□이용 동의서 1부. 4. 서약서 및 청렴이행서약서 각 1부.

[별지 제2호서식]

문화기획자 이력서
성 명		단 체 명
		대 표 자
활 동 분 야
주 소	( )
전 화 번 호			이 메 일
설 립 년 도(단체)	20 년 월
조직 구성 / 인 원
해당부문 종사기간	20 년 월 ∼ 2020년 월 ( 년 개월)
주요 사업(활동) 경력
재)고양문화재단 ‘마을단위 문화거점’ 사업의 문화거점 기획자 이력서를 제출합니다. 2020년 월 일 작 성 자 (인/서명)
붙임 : 사업계획서(거점사진) 1부.

[별지 제3호서식]

사  업  계  획  서

※ 필요한 경우 칸을 늘여 사용해 주십시오. 본 문서 외에 별도의 계획서는 심사에서 제외될 수 있습니다.

1. 사 업 명 :

2. 사업소개 (기획의도, 공간소개 등 사업관련 리서치, 등)

○

○

○

3. 사업개요(기간, 장소, 주최, 내용, 일시)

○

○

○

4. 사업목적 및 필요성(거점예정지역의 현황, 문화향유 욕구, 지역예술인 등을 포함해서 작성)

○

○

○

5. 일정별 세부추진계획

일 정	주요내용	추진계획	소요예산
2020년 월 일~ 월. 일.	□	□일시 : □장소 : □대상 : □내용 :	• 사업비: 천원 -위탁비: 천원 -자부담: 천원
2020년 월 일~ 월. 일.	□	□일시 : □장소 : □대상 : □내용 :	• 사업비: 천원 -위탁비: 천원 -자부담: 천원
2020년 월 일~ 월. 일.	□	□일시 : □장소 : □대상 : □내용 :	• 사업비: 천원 -위탁비: 천원 -자부담: 천원

5. 참여(예정) 인원 :

총계	기획자	운영스텝	운영거점	예술인	마을(문화)공동체	마을활동가
				(내)
				(외)

6. 사업비 산출내역

(단위 : 천원)

비 목	항 목	산 출 내 역	자금별
			보조금	자부담	기타
인건비
사업비
임차비
홍보비
운영비

7. 추진현황 및 향후 추진계획(예산지원 사업 종료 후 지속적인 활동을 위한 구체적인 방안 및 최소한 요청이 있다면)

○

○

○

8. 기대효과(사업진행 과정과 종료 후 기대되는 효과 : 기획자, 지역예술인, 지역민, 고양시 전체)

○

○

○

참  고

문화거점(예정)위치도 및 현황 사진

위치도(주소포함)

현황 사진

[별지 제4호서식]

재)고양문화재단 개인정보 수집·이용 동의서

‘개인정보보호법’ 등에 의해 보호되고 있는 정보자료를 마을단위 문화거점 공모 지원사업을 위해 수집 및 이용하는데 동의합니다.

2020년    월    일

신청자명 :              (인/서명)

개인정보보호법 제15조, 제24조에 의한 수집·이용 정보자료 범위

1. 개인정보 수집 및 이용 목적 • 공모사업(행정심사 및 서류심사)의 지원단체 심사 등 활용 • 지원단체 관계자와의 정보전달 및 연락 등 활용
2. 수집 대상 범위
개인정보	• 성명 • 이메일	• 주소 • 연락처	• 경력사항 • 자격사항
고유식별정보	• 주민등록번호
※ 귀하는 이에 대해 동의를 거부할 권리가 있으며 다만, 동의가 없을 경우 공모사업 심사에서 제외될 수 있음
개인정보 수집 및 이용에 대해 (□동의함 □동의하지 않음)
고유식별정보 수집 및 이용에 대해 (□동의함 □동의하지 않음)
3. 개인정보 등의 보유 및 이용기간
1년

※  개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보를 변경하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정을 요구할 수 있음

[별지 제5-1호 서식]

서   약   서

본인은 재)고양문화재단에서 주관하는 2020년 “마을단위 문화거점 사업” 심사에 참여하기 위해 제출하는 모든 증빙자료는 신의성실 원칙에 따라 작성하여 제출하며, 본 신청서의 허위기재 또는 부실작성으로 인하여 초래되는 불이익에 대해서는 아무런 이의를 제기하지 않을 것임을 서약합니다.

2020년    월    일

지원자 :              (인 또는 서명)

재)고양문화재단 대표이사 귀하

[별지 제5-2호 서식]

공모 지원사업 청렴 이행서약서

공모 지원사업 청렴 이행서약서

위 공모사업과 관련하여 고양문화재단으로부터 교부받은 보조금의 사용에 있어 교부조건 및 사업계획과 관계법령에 규정된 절차에 따라 공정하고 투명하게 집행하겠으며, 귀 고양문화재단에서 요구하는 청렴 활동에 적극 협조하겠습니다.

아울러, 교부받은 보조금의 사용과정에서 관련된 직원들은 이유 여하를 막론하고 귀 고양문화재단의 사전 승인 없이 임의로 변경하여 사용하거나 교부 목적 이외에 사용하지 않도록 하겠으며, 이를 위반할 시에는 지방재정법 등 관계법령에 따라 아래와 같이 처벌 받을 수 있음을 충분히 이해하고 이에 책임질 것을 서약합니다.

	< 벌칙 규정(지방재정법 제97조 및 제98조) >
○ 부정한 방법으로 지방보조금을 교부받은 지방보조사업자 등에 대한 벌칙(제97조) 거짓 신청이나 그 밖의 부정한 방법으로 지방보조금을 교부받은 자와 그 사실을 알면서 지방보조금을 교부한 자는 5년 이하의 징역 또는 3천만 원 이하 벌금 부과 법령, 지방보조금 교부결정의 내용, 법령에 따른 시장의 처분에 대한 선량한 관리자로서의 주의 의무를 위반하여 다른 용도에 사용한 지방보조사업자에 대해 3년 이하의 징역 또는 2천만 원 이하의 벌금 부과 시장의 승인 없이 사업계획 또는 지방보조사업에 소요되는 경비의 배분을 변경하거나, 임의로 다른 사업자에게 인계 또는 중단·폐지, 시장의 지방보조사업 수행 정지명령을 위반, 지방보조사업 실적보고서를 거짓으로 작성 제출 등의 행위를 한 지방보조사업자에 대해서는 각각 1천만 원 이하의 벌금 부과 ○ 지방보조사업 법인 대표자 등에 대한 양벌 규정(제98조) 거짓 신청으로 지방보조금을 교부받는 등 벌칙에 해당되는 행위를 한 지방보조사업 법인의 대표자, 또는 대리인, 사용인, 종업원이 그 업무를 게을리 한 경우에는 해당 벌금형 부과

2020.      .      .

단체/개인     대표                        (서명)

단체/개인  보조금  책임관리자  직책          성명          (서명)

단체/개인  보조금  실무책임자  직책          성명          (서명)