	고양문화재단 ‘2018 고양상주단체’ 지원신청서	접수번호
		2017

1.  기본 사항

접 수 일	2017. . .		접수번호			2017- -
예술단체명
대표자명
연락처	사무실			이메일
	휴대폰			홈페이지
주 소	*사업자 등록증 또는 고유번호증 내의 소재지
홈페이지/SNS	*홈페이지 또는 카페, 페이스북 등 주로 사용하는 웹, 소셜네트워크 주소 기재
공연분야	□연극/뮤지컬 □ 어린이청소년극 □무용
법적성격	□재단법인 □사단법인 □상법인(주식회사) □임의단체 및 개인사업자
인력현황	총 단원수 : ( )명 ※ 상근인원 : ( )명, 비상근인원 : ( )명
단체소개

- 주요공연
연도	공연명			공연장명			공연기간				공연일수		공연회수		비고
- 공공 프로그램
연도	프로그램명		장소			기간		일수		회수		대상자		참여자수
- 주요 수상 실적
연도		시상기관			수상내용				작품명
- 지원사업 선정이력 (한국문화예술위원회, 경기문화재단 등)
연도		주최측 지원사업명		예술단체 선정사업명					지원결정액

2. 최근 3년간 예술단체 주요 공연 및 공공 프로그램 실적 등

3.  대표자 프로필

※자유양식

※아래항목 외에 추가 작성하셔도 됩니다.

(예시)

● 성함

● 학력

● 연도별 주요 경력 및 작품활동 등

□ 개인정보의 수집ㆍ이용

○ 수집․이용 목적 :「2018 고양상주예술단체」공모 및 심사, 공연진행, 홍보 등

○ 수집 항목 : 성명, 출생년도, 이메일, 핸드폰 번호, 거주지, 근무지, 출신학교, 경력 및 자격증

○ 개인정보 보유 및 이용 기간 : 이용 목적 달성시까지(~2018.12.31)

○ 동의를 거부할 권리가 있으며 거부시 (지원신청)이 불가함

개인정보 수집 동의	□동의 □동의하지 않음

※ 수집한 개인정보는 정보주체의 동의 없이 수집한 목적 외로 사용하거나 제3자에게 제공되지 않습니다.

2017년         월       일

신청인(단체/개인) :                     (인)

재)고양문화재단 대표이사 귀하