[붙임 1]

	2018 고양예술인페스티벌 시민모니터링단 지원신청서	접수번호
		2018

○ 신청자 개요

신청인

이름

성별

생년

월일

인적사항

주  소

핸드폰

이메일

SNS

*페이스북, 인스타그램, 블로그, 트위터 등 개인 SNS

신청동기

및

본인소개

(200자 내외)

*개인 소개를 200자 내외로 간략하게 기술

□ 개인정보의 수집ㆍ이용

○ 수집․이용 목적 : 시민모니터링단 심사, 사업진행, 홍보안내 등

○ 수집 항목 : 성명, 성별, 생년월일, 이메일, 핸드폰 번호, 거주지 등

○ 개인정보 보유 및 이용 기간 : 이용 목적 달성 시까지(~2018. 6. 30)

○ 동의를 거부할 권리가 있으며 거부 시 (지원신청)이 불가함

개인정보 수집 동의	□동의 □동의하지 않음

※ 수집한 개인정보는 정보주체의 동의 없이 수집한 목적 외로 사용하거나 제3자에게 제공되지 않습니다.

2018년        월       일

신청인                       (인)

(재)고양문화재단 대표이사 귀하