	고양문화재단 ‘오픈씨어터-나도 무대 위 주인공’ 지원신청서	접수번호
		2018

1.  기본 사항

접 수 일	2018. . .		접수번호			2018- -
예술단체명			대표자명
구분	□ 성인 □ 청소년 □ 기타( )
희망 공연 일자	□ 1지망 : 2018. 월 일			□ 2지망 : 2018. 월 일
연락처	휴대폰			이메일
	SNS			홈페이지
활동지역
활동분야 (장르)	□문학(낭독회 등) □전통예술 □무용 □음악 □ 연극, 뮤지컬 □기타 ( )
인력현황	총 구성원 수 : ( )명 ※ 고양시 거주 인원 : ( )명, 비 거주 인원 : ( )명
단체소개	* 단체 결성배경 및 주요활동, 향후계획 및 목표 등을 서술

- 주요공연 및 발표 프로그램
연도	공연명	공연장소	공연기간	공연일수	공연회수	비고

2. 최근 단체 주요 활동 및 공연 프로그램 실적 등

3. 생활예술단체(동호회) 회원 명단

구분

성명

생년월일

연락처

이메일

비고(주요경력)

□ 개인정보의 수집ㆍ이용

○ 수집․이용 목적 :「2018 오픈씨어터」공모 및 심사, 공연진행, 홍보 등

○ 수집 항목 : 성명, 출생년도, 이메일, 핸드폰 번호, 거주지, 근무지, 출신학교, 경력 및 자격증

○ 개인정보 보유 및 이용 기간 : 이용 목적 달성시까지(~2018.12.31)

○ 동의를 거부할 권리가 있으며 거부시 (지원신청)이 불가함

개인정보 수집 동의	□동의 □동의하지 않음

※ 수집한 개인정보는 정보주체의 동의 없이 수집한 목적 외로 사용하거나 제3자에게 제공되지 않습니다.

2018          월       일

신청인(단체)                     (인)

재)고양문화재단 대표이사 귀하